「肥胖是一種疾病，」Oprah Winfrey 在透露她使用類似於 Ozempic 的藥物減肥後宣稱。「這是一種腦部疾病，」一位著名的肥胖醫生在《60分鐘》節目中談到這些藥物時解釋。「肥胖是疾病」甚至在 TikTok 上擁有自己的發現頁面。
美國醫學會和世界衛生組織也持相同觀點，但是否應將肥胖視為一種疾病，卻被健康專家稱為「現代醫學中最具爭議的話題之一」。甚至類似 Ozempic 的藥物所模仿的激素的發現者 Jens Juul Holst 也告訴我，他不確定該如何稱呼肥胖。「這是否是一種獨立的疾病是一個非常困難的問題，」他說。隨著對新型減肥藥物需求的飆升，這一爭議即將達到高潮，全球各地的專家組織爭相定義擁有肥胖到底意味著什麼。
爭論的核心
爭論的核心在於：醫學界從未為肥胖作為一種疾病提供精確的定義。通常情況下，肥胖被理解為體脂過多，並使用身體質量指數（B.M.I.）來衡量誰的體脂過多。但 B.M.I.—即一個人的體重除以身高的平方—從來沒有被設計為一種診斷工具，無法確定一個人是健康還是生病。而且，對於構成肥胖疾病的徵兆和症狀，也沒有達成共識，與此相比，高血糖水平可以用來診斷二型糖尿病，胸痛和不規則影像可以用來診斷一個人是否患有心臟病。
通過 B.M.I. 進行診斷一直不夠精確；在一個減肥藥物效果顯著的時代，這種診斷方法更是站不住腳。考慮到 40% 的美國成年人根據 B.M.I. 30 及以上被歸類為肥胖，伴隨著每人每月花費超過 1,000 美元的新療法，以及供應短缺，如何定義肥胖已超越了僅僅是對名稱的爭論。這關乎於確定誰生病了，誰將從醫療中受益，並如何最有效地分配資源。這也是為了解決數十年來圍繞肥胖診斷的不確定性。
肥胖，按當前的理解，並未反映我們現在對體脂的認識。這使得那些不生病的人成為患者，而忽視了那些急需醫療的人。在宣布肥胖為疾病的同時，醫學界卻未能明確這種疾病究竟是什麼，這使得肥胖在醫生、保險公司和普通人之間充滿爭議。這進而使患有肥胖症的人變得脆弱，他們的身體成為指責和質疑的對象，並遭受過度治療、治療不足和錯誤治療。換句話說，近 30 年來所謂的肥胖流行病，醫學本可以在判斷誰生病的問題上做得更好。
肥胖的歷史
2013 年，美國醫學會正式承認肥胖為一種疾病，這是為了改善肥胖患者的健康保險覆蓋範圍，並通過強調體型不是個人選擇來減少污名。
像許多臨床醫生、研究人員和倡導者一樣，我認為這一決定是合理的。在十年的記者生涯中，我採訪了數百名患者，跟隨他們經歷飲食、減肥手術，並使用（有時停用）減肥藥物。我了解到許多人在體脂過多的重負下感到負擔沉重和不適，這種脂肪的積累會使身體系統陷入螺旋式失控，從而導致呼吸和行動困難，並增加其他疾病風險，包括二型糖尿病和多種癌症。
我還了解到，當肥胖率在 1980 年代在許多高收入國家迅速上升時，這並不是因為全球意志力的崩潰或基因的突然變異。相反，最合理的解釋是，我們現在生活在一個利用了許多人基因易感性的環境中，就像空氣污染或陽光會引發某些人患癌一樣。
因此，如果肥胖不是人們的選擇，且可能導致生病，甚至縮短壽命，將其稱為一種疾病似乎是合乎邏輯的。
然而，隨著我對肥胖的了解越來越多，「疾病」這個詞讓我越來越猶豫。過多的脂肪是肥胖的定義特徵，自古以來與疾病和死亡聯繫在一起。但現代科學講述了一個更為複雜的故事。過多的脂肪可以是疾病的症狀、疾病本身，也可以是其他健康問題的風險因素。過多的脂肪對那些體型較大且 B.M.I. 高的人有害，也對那些看似不胖但體內有異常脂肪的人有害，這被稱為「正常體重肥胖」或「瘦胖症」。這使得「肥胖」這個術語變得異常複雜，至少目前看來，這個問題似乎影響了全球超過十億人，並每年給美國醫療系統帶來 1,730 億美元的成本。
B.M.I. 的問題
這種混亂很大程度上源於對 B.M.I. 的依賴。B.M.I. 是 19 世紀由一位統計學家開發的，用於確定「正常人」的特徵。作為研究風險的強大工具，B.M.I. 無法直接量化體脂。更關鍵的是，它無法顯示脂肪如何分佈以及這些脂肪是否存在問題。這種不精確性導致誤診。
「如果你對疾病的定義即使只有輕微的過度診斷，這也意味著數百萬人會受到影響，」倫敦國王學院代謝和減肥手術主席 Francesco Rubino 博士說。他補充道，這使得「一個巨大的問題變得無法解決」。
健康的肥胖者和肌肉發達的運動員可能因 B.M.I. 而被歸類為肥胖，儘管他們並不生病或甚至不胖。「我們告訴很多健康的人他們生病了，」喬治·華盛頓大學醫學院肥胖臨床醫生 Scott Kahan 博士說。
但肌肉發達者的誤診並不是主要問題。相反，這可能導致人們接受不必要的治療，並面臨被診斷為他們實際上並未患有的慢性病的心理壓力。這還不包括較大體型者在日常生活中已經遇到的污名，包括在醫生辦公室裡的羞辱。我自己知道：根據我的 B.M.I.，我曾經是肥胖者，儘管我沒有任何疾病跡象或症狀，但我在兒童時期就曾被醫生取笑。
誤診的問題可能更為隱蔽。一些人更容易將脂肪儲存在器官和肌肉周圍，這被認為比儲存在皮下的脂肪（例如大腿或臀部）對心血管和代謝健康的風險更大。B.M.I. 無法檢測到這種「病態脂肪」。研究人員發現，南亞裔人群更容易以這種方式儲存脂肪，這使得他們在較 低 B.M.I. 下患上心血管疾病和二型糖尿病的風險相對較高。但由於這些患者看起來並不超重，他們的健康問題往往被忽視。
B.M.I. 與肥胖的誤解
更根本的是，B.M.I. 幫助創造了一種將疾病與體型大小等同的觀念，但這並不是研究人員如今對肥胖的理解。人們可以胖但不生病，也可以「瘦胖」但生病。脂肪可能會對身體造成機械性問題—膝蓋疼痛、呼吸困難。它也可能是疾病的症狀，而不是疾病本身，就像與甲狀腺問題相關的體重增加。
「我們有大量數據支持這樣的觀點：問題不一定是脂肪本身，而是大腦、激素和神經系統的問題，」Weill Cornell 臨床醫學助理教授 Beverly Tchang 博士說。「問題是，我們讓社會、保險公司和其他人決定肥胖只是過多的脂肪，這是一種過度簡化。」
肥胖並不是唯一面臨身份危機的疾病。疾病的界限隨著科學和社會規範的變化而改變，也受到市場力量的影響。骨質疏鬆症曾被視為老年化的正常部分，如今被認為是一種疾病，隨著骨密度檢測和骨質增生藥物的發現，這一診斷變得更加普遍。研究人員正在重新分類二型糖尿病，以反映該病的不同進程，而一些腫瘤學家則認為，基於對腫瘤生長的新理解，醫學界需要重新考慮我們所謂的癌症。
我們還為疾病添加了神話和隱喻—癌症被視為一場死亡判決和一場戰鬥。Susan Sontag 在她的書《疾病的隱喻》中寫道，這些隱喻給已經受苦的患者帶來了負擔，並阻礙了治療。可以說，肥胖患者遭受了雙重負擔。肥胖的隱喻—貪食、懶惰、貪婪—都暗示著自我施加，不僅傷害了患者，還可能使他們更難獲得治療。
當各國和健康組織對於肥胖是否是一種疾病得出不同結論時，通常是因為他們對這一決定將如何影響公眾認知和醫療保健的分歧，而不是基於科學原因。
美國醫學會在 2013 年宣布肥胖為一種疾病的決定違背了其自身諮詢委員會的建議。該委員會擔心 B.M.I. 的診斷限制，並稱疾病標籤為「為時過早」，因為缺乏一種更好的診斷工具供臨床醫生使用。
儘管如此，美國醫學會仍然進行了這一認定。它認為應將肥胖視為一種疾病，因為這樣可以賦予該狀況更多的合法性，並有助於動員預防、治療和研究的資源，同時減少體重污名和歧視。
我曾採訪過幾個人，他們說，得知肥胖被認為是一種疾病，而且可以通過藥物治療，減輕了他們對自己體重的自責。「稱它為一種疾病，讓我不再認為這是缺乏意志力的問題，也不再覺得自己錯了，或者只是意志薄弱，讓我意識到還有其他更深層的因素在起作用，」紐約市律師 Aditi Juneja 告訴我。Juneja 女士因行動不便、高膽固醇水平和家族二型糖尿病史，於 2023 年開始使用 Mounjaro 藥物治療她的肥胖症。後來，她因為意識到如果要保持體重，必須終身服用該藥物，最終決定停藥，這讓她感到不舒服。
世界各地的其他專家組織對於肥胖是否應被視為疾病的判斷有所不同。肥胖在丹麥並未被分類為疾病。儘管該國是 Ozempic 和 Wegovy 等藥物製造商 Novo Nordisk 的所在地，但丹麥政府將肥胖視為一種風險因素，而非一種獨立的疾病。
丹麥的肥胖研究人員在一篇關於為何丹麥和其他福利國家不應效仿美國醫學會的文章中指出，在擁有完善公共醫療保健系統的國家，將肥胖標籤為疾病不會改善人們獲得醫療的機會。相反，他們擔心疾病標籤會「將肥胖身體定義為異常」，可能會加劇任何擁有高 B.M.I. 的人的污名。
丹麥和美國的做法各有其優點。但醫學界對肥胖缺乏共識，助長了公眾對肥胖、其原因及影響的猜測。
一些人爭論肥胖是否是自我造成的，是否是意志力薄弱和缺乏個人責任的結果。另一方面，「各種體型的健康」和「肥胖接受」等運動呼籲接納脂肪，認為肥胖的健康風險被過分誇大，將肥胖視為疾病是對健康人不必要的醫療化和污名化。這兩種觀點都將體脂簡化為一個外觀問題，並忽視了它在小體型和大體型中對健康的真實影響。同時，需要醫療的人卻無法獲得醫療或保險覆蓋，因為他們的情況缺乏合法性，或因為它不夠明顯。太多時候，他們求助於販賣減肥騙局的騙子。
一個更好的肥胖定義可能有助於解決爭議，至少在醫學上如此。這就是為什麼 Rubino 博士組織了一個《柳葉刀》委員會，將全球健康專家聚集在一起，最終定義肥胖這種疾病。這是推動醫學界超越 B.M.I. 這種體型指標的幾個努力之一。該委員會的報告將於今年秋天發布，首次描述所謂的「臨床肥胖」，器官逐一命名疾病的徵兆和症狀，並提供每個症狀的合理機制。
該委員會的診斷方法不會涉及其他疾病的診斷，Rubino 博士說。相反，它將要求評估患者的病史、體檢、標準實驗室測試以及根據需要進行的額外測試。B.M.I. 將回到它應有的位置，即作為篩查工具，而非診斷工具。因此，臨床醫生應該能夠區分誰只是體重過重、體脂過多或 B.M.I. 高，誰是肥胖作為另一種疾病的症狀，誰是無論體型大小的真正患有肥胖症的患者。
儘管這聽起來可能繁瑣，但 Rubino 博士指出，這與診斷任何其他慢性疾病所需的程序並無不同。「幾乎沒有任何醫學診斷像當前基於 B.M.I. 的肥胖測量那樣簡單、快速和便宜，」他說。「但基於 B.M.I. 的肥胖定義不是疾病診斷。」
臨床肥胖診斷的挑戰
Rubino 博士的這個想法早於 Ozempic 類藥物的廣泛流行，而是源於他作為減肥外科醫生的實踐。他經常遇到患有「通常會表現為慢性疾病狀態的全程問題」的患者。有些人無法行走，其他人生活在呼吸困難中 。但由於他們沒有糖尿病或其他與肥胖相關的疾病，而且他們的體重不夠高，他們無法獲得保險覆蓋的減肥手術，這意味著他們根本無法獲得醫療。
即使在那些有資格獲得醫療的人中，Rubino 博士也注意到，優先考慮的是先到先得，而不是反映誰最需要醫療。在醫院容量有限的時期，減肥手術被視為可選手術，「這是最先停止的手術，最後重新開始的手術，」他說，「儘管許多需要減肥手術的患者可能患有威脅生命的全程疾病。」
今天，他看到類似的情況再次在 GLP-1 藥物上重演。在英國和其他許多國家，這些藥物僅覆蓋 B.M.I. 高的患者以及其他疾病（如糖尿病）。
即便如此，定義臨床肥胖的最終目標不應該是擴大醫療服務的覆蓋範圍，Rubino 博士警告說。這裡保持客觀非常重要。他說，醫學應該根據事實來定義疾病，而不是基於任何目的，無論其多麼良好或可取。「這一點至關重要，」他說，「因為如果一個疾病被錯誤定義，從診斷到治療到政策的所有後續步驟都會被扭曲和偏向。」
丹麥提供了一個關於為何需要更系統化的肥胖診斷方法的鮮明例子。該公共衛生系統在上個財年面臨著因 Ozempic 需求激增而引發的危機，該藥物是為糖尿病提供公共補貼的藥物。獲批治療肥胖症的 Wegovy 並未獲得公共補貼。Ozempic 的處方量飆升，其中三分之一是非標籤處方，開給那些沒有糖尿病的人。對於獲得補貼藥物的狂熱需求，使公共衛生系統在財年結束前幾個月就耗盡了 2023 年的預算。
醫生們被要求只給每位患者開少量的 Ozempic，擔心有些患者可能會分享或轉售他們的藥物，推測是為了減肥。一些患者的非標籤 Ozempic 費用得到了報銷。衛生當局緊急發布有關正確處方的公告，而全國各地的衛生系統不得不削減開支，通過推遲選擇性手術和實施招聘凍結等措施來解決問題。
為了應對今年和明年的情況，丹麥獲得了醫療服務預算的增加—這都要歸功於 Ozempic 和 Wegovy。隨著藥物銷售的繁榮，Novo Nordisk 也因此成為歐洲最有價值的公司，提振了丹麥的經濟—以及該國的醫療支出。危機暫時解決，但這僅僅發生在幸運的丹麥。
僅僅將肥胖稱為疾病並不能解決丹麥或其他地方的資源限制問題。但如果醫療系統採用基於證據的診斷方法，決定何時適合進行醫學干預，也許治療可以更加針對性，處方也更合理。個人責任、羞辱和 B.M.I. 限制的爭論時代可以結束。被診斷為臨床肥胖的人應該像糖尿病、癌症或臨床抑鬱症患者一樣，獲得不帶責備的醫療照護。但首先，我們必須達成共識，肥胖到底是什麼。
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